הרמה ועיצוב השד

הגדרה

Multi-Level Mammaplasty היא גישה ניתוחית לעיצוב השד המטפלת בנפרד בכל שכבה אנטומית של השד, במקום להסתמך על העור כמנגנון התמיכה העיקרי. הגישה פותחה על ידי ד״ר עמירם בורנשטיין ותוארה יחד עם ד״ר אור פרידמן בסדרת מאמרים מבוקרי עמיתים ובספר Multi-Level Mammaplasty: Anatomical Support and Re-Shaping of the Breast (World Scientific, 2020).

הרציונל האנטומי

רוב שיטות ההקטנה וההרמה נשענות במידה זו או אחרת על העור כדי להחזיק את הצורה החדשה. העור הוא רקמה אלסטית והוא מתנהג בהתאם. הוא נמתח תחת עומס, וצורה הנשמרת בעזרת מתח עורי נוטה לרדת עם הזמן. זהו המנגנון שמאחורי צניחה מאוחרת ואובדן מלאות בקוטב העליון. הגישה הרב-שכבתית מתייחסת לניתוח כאל מערכת של שכבות הפועלות יחד, כאשר לכל שכבה תפקיד מוגדר בקביעת הצורה, ההטלה והתמיכה לאורך זמן. התמיכה נבנית בשכבות העמוקות, על פאשיית שריר החזה ובתוך עמודי הרקמה, כך שהעור נסגר מעל צורה שכבר קיימת ואינו נדרש ליצור אותה.

עקרונות הביצוע

הניתוח מתוכנן סביב תבנית דה-אפיתליזציה פרי-אראולרית עם גבעול עליון, והשד מעוצב מלמטה למעלה. לאחר הפרדת רקמת השד מעל פאשיית שריר החזה, נתפרים תפרים נספגים בין רקמת השד הצדדית לבין הפאשיה, מדיאלית לקו האמצע של השד ובזווית כלפי מעלה. התפרים נבחנים לפני הידוקם, כדי שניתן יהיה להעריך את השפעתם על קו המתאר הצדדי ולא להניח אותה, והשלב חוזר על עצמו בשכבה שטחית יותר בשדיים גדולים.

לאחר מכן מבוצע תמרון בורנשטיין. שני מתלי עור דקים מורמים משני צדי העמודים, ותפרי שמינייה אופקיים נתפרים בקצוות רקמת השד החשופים, מצרים את בסיס השד ומוסיפים הטלה. השלב חוזר על עצמו עד להשגת קו המתאר המבוקש. רק אז נכרת עודף העור וקצוות הדרמיס מקורבים ללא מתח, כאשר המטופלת מוצבת בישיבה חלקית לצורך סימון פתח העטרה החדש והשתלת קומפלקס הפטמה והעטרה במקומו. סדר הפעולות חשוב לא פחות מן הפעולות עצמן. תחילה נבנה בסיס, על גביו נבנית הצורה, והעור מותאם לתוצאה.

במה הגישה שונה מניתוח מקובל

ההבדל הגלוי ביותר הוא הצלקת. איסוף הדרגתי של רקמת השד במהלך בניית המבנה, יחד עם כריתת עודף העור לצורך סגירה אנכית קצרה וללא מתח, מייתר את הצלקת האופקית התת-שדית האופיינית לחתך ה-T ההפוך. הוויתור מודע. מתווספת שלוחה אנכית כדי לשמור על הצלקת הפרי-אראולרית כקו דק וכדי למנוע העמסת מתח מיותר על התפר הפרי-אראולרי. ההבדל הפחות גלוי הוא מבני. מכיוון שהתמיכה מעוגנת בפאשיה ובתוך הרקמה עצמה, הצורה אינה תלויה במעטפת העור לצורך יציבותה לאורך זמן.

למי הגישה מתאימה

הגישה יושמה בהקטנת חזה, בהרמת חזה, ובהוצאת שתלים המשולבת בהרמה, מצב שבו יש לעצב מחדש את השד לאחר הסרת הנפח שמילא אותו. היא מתאימה למטופלות שהמטרה עבורן היא צורה יציבה לאורך שנים ולא מראה בביקורת הראשונה לאחר הניתוח, והיא רלוונטית במיוחד כאשר איכות הרקמה ירודה ולא סביר לצפות מן העור לספק תמיכה.

אין זה הניתוח הנכון לכל מטופלת. כאשר הבעיה היא נפח בלבד, או כאשר השד אינו זקוק לעיצוב מחדש, עדיף הליך פשוט יותר. בחירת הטכניקה נגזרת מן הבעיה הכירורגית, וחלק מן הייעוץ הוא בירור השאלה איזו בעיה למעשה נפתרת.

מגבלות

הגישה אינה מייצרת תוצאה נטולת צלקת ואינה מתיימרת לכך. בשד גדול עלולה השלוחה האנכית להתארך לכיוון דופן החזה, והדבר נדון עם המטופלת לפני הניתוח ולא מוצג כממצא אגבי לאחריו. הצלקת האנכית דוהה עם הזמן ומוסתרת חלקית על ידי השד עצמו, אך היא נותרת צלקת. הראיות שפורסמו הן רטרוספקטיביות ומבוססות על סדרות עוקבות ולא על השוואה אקראית. הן מבססות בטיחות ויכולת שחזור, ולא עליונות על פני כל חלופה. אנטומיה אישית, תהליכי ריפוי וניתוחים קודמים מגבילים את מה שכל טכניקה יכולה להשיג.

מקורות

Borenstein A, Friedman O. Multilevel Breast Reduction: A Retrospective Study of 338 Breast Reduction Surgeries. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019;7(8):e2427. doi:10.1097/GOX.0000000000002427
Borenstein A, Friedman O. The Borenstein Maneuver: A Surgical Technique to Narrow the Breast and Add Projection. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020;8(3):e2631. doi:10.1097/GOX.0000000000002631
Borenstein A, Friedman O. Combined Breast Implant Explantation and Multilevel Mastopexy Technique. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019;7(9):e2429. doi:10.1097/GOX.0000000000002429
Borenstein A, Azaria R, Inbar R, Friedman O. The Paper Mache Bra: A Postsurgical Breast Taping Technique. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019;7(9):e2407. doi:10.1097/GOX.0000000000002407
Borenstein A, Friedman O. Multi-Level Mammaplasty: Anatomical Support and Re-Shaping of the Breast. Singapore: World Scientific; 2020. ISBN 978-981-121-912-2.

רשימת הפרסומים המלאה זמינה ב-ORCID. עמוד זה נכתב ונבדק על ידי ד״ר אור פרידמן. עדכון אחרון: אוגוסט 2026.