Multi-Level Abdominoplasty

הגדרה

Multi-Level Abdominoplasty היא גישה ניתוחית לדופן הבטן הבונה תמיכה פנימית בכל שכבה אנטומית לפני מתיחת העור. הגישה פותחה ותוארה על ידי ד״ר אור פרידמן בספר Multi-Level Abdominoplasty: Principles, Practice and Proven Outcomes, והיא יישום של אותה מסגרת חשיבה רב-שכבתית שתוארה קודם לכן בניתוחי שד.

הרציונל האנטומי

בטן צנוחה מתוארת לרוב כעודף עור ושומן, אך היא בדרך כלל תוצאה של שלוש בעיות נפרדות הפועלות יחד: עודף עור, היפרדות שרירי הבטן הישרים (דיאסטזיס רקטי, diastasis recti), ורקמה שנדחקה הצידה ולא רק כלפי מטה. מכאן נגזר ההבדל המרכזי. רוב הטכניקות מטפלות בווקטור המרכזי של הרפיון, כלומר במה שצנח כלפי מטה, ומשאירות את הווקטור הצידי ללא מענה. התוצאה היא בטן שטוחה במרכז שבה נותרו הבליטות הצידיות ורוחב המותן לא השתנה. כאשר המתח מרוכז בקו התפר של העור, הוא גם נושא את מלוא העומס של התוצאה, וזהו המנגנון שמאחורי הרחבת צלקת ובעיות ריפוי בקו התפר.

עקרונות הביצוע

הבסיס נבנה מבפנים החוצה, והעור נסגר אחרון על בטן שכבר מחזיקה את צורתה. השלב המוקדם הוא הנחת תפרי מתיחה צידיים בין הרקמה הצידית לפאשיית השריר האלכסוני החיצוני. התפרים מושכים פנימה את הרקמה שנדחקה הצידה, וכשהם מהודקים המותן מצטמצם. הם אינם נקשרים מיד. תחילה נבחנת השפעתם על קו המתאר החיצוני ומידת המתיחה מותאמת במהלך הניתוח, בדיוק כפי שנעשה עם תפרי היסוד בניתוחי השד.

לאחר שהתמיכה הצידית מונחת, מטופלת היפרדות שרירי הבטן אם היא קיימת, והשרירים הישרים נתפרים זה לזה מעצם החזה ועד עצם הערווה. היפרדות קלה אינה מחייבת תיקון וההחלטה נעשית לפי הבדיקה. הטבור אינו זז עם העור; הוא נשאר מחובר לבסיסו ומועבר דרך פתח חדש שמיקומו נקבע כשהמטופלת במנח חצי-ישיבה, לפי מבנה האגן שלה ולא לפי נוסחה. תפרי ריפוד מחלקים את המתח בין השכבות ומצמצמים חלל מת, ורק לאחר כל אלה נכרת עודף העור ונסגרת הצלקת האופקית, הממוקמת נמוך ומתוכננת בעמידה יחד עם המטופלת לפני הניתוח.

במה הגישה שונה מניתוח מקובל

ההבדל המבני הוא חלוקת המתח. בניתוח מסורתי המתח מרוכז בקו תפר העור, ואילו כאן הוא מחולק בין מספר שכבות שכל אחת נושאת חלק מן העומס. מכך נגזרות שתי השלכות מעשיות. הראשונה היא הטיפול בווקטור הצידי, שאינו מושג על ידי טיפול במרכז בלבד. השנייה היא הימנעות משימוש שגרתי בנקזים בניתוחים אסתטיים, מכיוון שהסגירה הרב-שכבתית ותפרי הריפוד מצמצמים את החלל המת שבגללו נדרשים נקזים ברוב הטכניקות. במקום נקז מונחת בתום הניתוח תמיכה חיצונית המבוססת על אותו עיקרון של חלוקת מתח, ונשארת במקומה כשלושה שבועות.

למי הגישה מתאימה

הגישה מתאימה לבטן שבה קיים רכיב צידי משמעותי ולא רק צניחה מרכזית, ולמצבים שבהם נדרש תיקון של היפרדות שרירי הבטן (דיאסטזיס רקטי) לצד טיפול בעודף העור. היא רלוונטית במיוחד לאחר הריונות ולאחר ירידה משמעותית במשקל, כולל ירידה במשקל בעקבות טיפול באגוניסטים של GLP-1, שבה מאפייני הרקמה שונים מאלה שלאחר ניתוח בריאטרי.

אין זה הניתוח הנכון לכל מטופלת. כאשר הבעיה היא שומן מקומי ללא עודף עור וללא היפרדות שרירי הבטן, שאיבת שומן בלבד עדיפה. היפרדות קלה אינה מחייבת תיקון. בחירת הטכניקה נגזרת מן הבעיה הכירורגית, וחלק מן הייעוץ הוא בירור השאלה איזו בעיה למעשה נפתרת.

מגבלות

הגישה אינה מייתרת את הצלקת ואינה מקצרת אותה. להפך: בבטן עם עודף רוחבי גדול הצלקת ארוכה יותר לכיוון הצדדים, וזהו התנאי לטיפול בבליטות הצידיות. הוויתור מוצג למטופלת לפני הניתוח ולא לאחריו. הימנעות מנקזים אינה גורפת; במטופלות לאחר ירידה משמעותית במשקל, שבהן מאפייני הרקמה שונים, נקז עשוי בכל זאת להידרש. הראיות שפורסמו הן רטרוספקטיביות ומבוססות על סדרות מקרים, והן מבססות בטיחות ויכולת שחזור ולא עליונות על פני כל חלופה. הגישה גם אינה תחליף ליציבות במשקל לפני הניתוח.

מקורות

Friedman O. Multi-Level Abdominoplasty: Principles, Practice and Proven Outcomes. פרטי הספר
Friedman O, Tal D. Abdominoplasty Outcomes after GLP-1 Agonist-Induced versus Postbariatric Massive Weight Loss: A Retrospective Comparative Case Series. Plast Reconstr Surg. 2026;157(6):860e-868e. doi:10.1097/PRS.0000000000012523
Borenstein A, Friedman O. Multi-Level Mammaplasty: Anatomical Support and Re-Shaping of the Breast. Singapore: World Scientific; 2020. ISBN 978-981-121-912-2.
Borenstein A, Azaria R, Inbar R, Friedman O. The Paper Mache Bra: A Postsurgical Breast Taping Technique. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019;7(9):e2407. doi:10.1097/GOX.0000000000002407

הגישה המקבילה בניתוחי שד מתוארת בעמוד Multi-Level Mammaplasty. פירוט הניתוח עצמו מופיע בעמוד מתיחת בטן. רשימת הפרסומים המלאה זמינה ב-ORCID. עמוד זה נכתב ונבדק על ידי ד״ר אור פרידמן. עדכון אחרון: אוגוסט 2026.