הרמת חזה ועיצוב השד

הרמת חזה מתוארת לרוב כניתוח שמעלה את העטרה ומסיר עודף עור. התיאור הזה נכון, אך חלקי. שד צונח אינו רק שד שהעטרה בו נמוכה; זהו שד שבו רקמת השד עצמה התפזרה כלפי מטה והצידה, מעטפת העור נמתחה, והתמיכה שהחזיקה את מבנה השד נחלשה. ניתוח שמטפל בעור בלבד משפר את המראה לזמן מה, אך אינו משנה את חלוקת הרקמה שמתחתיו.

מה קובע את צורת השד

נפח וצורה הם שני משתנים נפרדים. שני שדיים בעלי אותו נפח בדיוק ייראו שונה לחלוטין אם הרקמה בהם מפוזרת אחרת. בשד צעיר רקמת השד מרוכזת יחסית במרכז ובחלק העליון, ומעטפת העור מתאימה לנפח שהיא עוטפת. עם הזמן, לאחר הריון והנקה, לאחר ירידה במשקל או פשוט עם שינויי גיל, הרקמה נודדת כלפי מטה והצידה, המעטפת נשארת רחבה, ומלאות השד בחלק העליון נעלמת.

מכאן נובעת ההבחנה המעשית: הסרת עור מקטינה את המעטפת, אך אינה מחזירה את הרקמה למקומה. כדי לשנות את הצורה באופן שיחזיק מעמד, יש לפזר מחדש את רקמת השד עצמה, לרכז אותה במרכז ולתמוך במבנה החדש שנוצר. זהו עיקרון כירורגי מקובל בספרות כירורגיית השד, ולא גישה ייחודית למרפאה זו.

למי מתאימה הרמת חזה

הרמת חזה מתאימה למטופלות שהנפח שלהן מספק אך הצורה השתנתה. הסיבות השכיחות הן שינויים לאחר הריון והנקה, ירידה משמעותית במשקל שהותירה מעטפת עור רחבה ורקמה שהתרוקנה, שינויי גיל, וכן מצב שלאחר הוצאת שתלים, שבו הרקמה שנדחקה הצידה על ידי השתל נותרת מפוזרת לרוחב.

כאשר מלאות השד עצמה חסרה, ולא רק הצורה, השאלה משתנה. במקרים אלה נשקלת הרמה בשילוב שתל, או הרמה בלבד עם ציפייה מציאותית לגבי הנפח שיתקבל. ההחלטה הזו נעשית בייעוץ, לאחר בדיקה, ולא לפי בקשה כללית להרמה.

הגישה שאני מבצע: הרמה רב-שכבתית

הגישה שאני עובד לפיה פותחה יחד עם ד״ר עמירם בורנשטיין ומבוססת על בניית מבנה השד מלמטה כלפי מעלה. במקום להסתמך על העור כמנגנון התמיכה העיקרי, הרקמה עצמה נבנית בשכבות: הרקמה הצידית שהתפזרה מנוידת פנימה אל מרכז השד, נתפרת לעצמה כדי ליצור עמודים תומכים, והעמוד הצידי מעוגן אל פאשיית שריר החזה, כך שהמבנה שנוצר נתמך מדופן בית החזה ולא נתלה מן העור. העור נסגר בשלב האחרון, על מבנה שכבר תומך בעצמו.

שלב הקיפול הוא החלק בניתוח שמשנה את הצורה באופן הישיר ביותר. מורמים מתלים דרמליים דקים משני צידי הקו האנכי, ותפרים אופקיים מונחים בשולי הרקמה החשופים מעל העמודים. כשהם מהודקים, השד מצטמצם ברוחבו וההבלטה גדלה, מבלי שהעור יידרש ליצור את הצורה הזו במתח.

לשיטה זו שני יתרונות מעשיים. הראשון הוא שהמתח על העור בסגירה קטן יותר, מה שמשפיע על הצלקת ועל יציבות התוצאה לאורך זמן. השני הוא שהרקמה הצידית, שבגישות אחרות נותרת במקומה או מוסרת, מנוצלת כדי ליצור מלאות והבלטה במרכז השד ולצמצם את רוחבו.

הניתוח מבוצע בהרדמה כללית. במהלכו המטופלת מועמדת למנח ישיבה כדי לקבוע את מיקום העטרה ואת הצורה הסופית ביחס לכוח הכובד, ולא רק במנח שכיבה. הצלקת היא בדרך כלל אורכית סביב העטרה וממנה כלפי מטה, בהתאם למידת הצניחה ולכמות העור שיש להסיר.

תכנון וסימון

התכנון נעשה לפני הניתוח כשהמטופלת בעמידה, משום שהשד מתנהג אחרת תחת כוח הכובד מאשר בשכיבה. בשלב זה נמדדים ומסומנים רוחב השד, מיקום העטרה ביחס לקפל התת-שדי וכמות העור שיש להסיר.

כאשר קיימים שתלים והשאלה היא אם להחליפם, ההחלטה נבחנת בנפרד. על החלפת שתלים ←

הרמה לאחר הוצאת שתלים

המצב שלאחר הוצאת שתל הוא הביטוי הקיצוני של אותה בעיה. השתל הרחיב את רקמת השד ואת מעטפת העור לאורך שנים, וכשהוא מוסר נותרת רקמה רחבה ומפוזרת ללא הגבשושית שהשתל יצר. העיקרון זהה, אך הרקמה שאיתה עובדים שונה. הנושא מפורט בעמוד נפרד על הוצאת שתלים ועיצוב השד.

החלמה ומה לצפות

הניתוח מבוצע באשפוז יום. המטופלת משתחררת לביתה באותו יום, ואיני עושה שימוש שגרתי בנקזים.

ההחלמה קלה יותר מהחלמה מהגדלת חזה. הסיבה נעוצה במה שנעשה בניתוח: אין מניפולציה או פגיעה בשריר החזה ובפאשיה שלו, שם צפיפות קולטני הכאב היא הגבוהה ביותר, ואין מתיחה או הרחבה של הרקמות כפי ששתל מחייב. רוב המטופלות שנותחו לפני סוף השבוע חוזרות לנהוג ולתפקד בפעילויות היומיום, ואף לעבודה משרדית, תוך ימים ספורים. פעילות גופנית מלאה חוזרת בהדרגה לאחר כארבעה עד שישה שבועות. הצורה הסופית מתייצבת לאחר שלושה עד שישה חודשים, כשהנפיחות שוככת והרקמות מתמקמות. הצלקת משתפרת באופן משמעותי במהלך 12 עד 18 חודשים.

חשוב לומר מה הניתוח אינו עושה. הרמת חזה אינה מוסיפה נפח, אינה עוצרת שינויים עתידיים ברקמה, ואינה מבטלת את השפעת הגיל, ההריון או שינויי המשקל שיבואו אחריה. היא משנה את חלוקת הרקמה הקיימת ואת התמיכה בה.